Page 12 - qp_4

APPENDIX 1
KEW.300-Z6
(Panduan 284)

BORANG NOTIS MEMBUAT PEROLEHAN
( BEKALAN / PERKHIDMATAN / KERJA)
Kepada

Pengarah Kesihatan Negeri/TPKN
KELANTAN

PERMOHONAN PEROLEHAN BEKALAN / PERKHIDMATAN / KERJA

Saya dengan ini memohon kelulusan untuk pembelian barang / perkhidmatan seperti berikut di
bawah :

VOT JABATAN PTJ SUB AKTIVITI OBJEK
KOD LANJUT

Jumlah
Harga
Bil Perihal Barang Kuantiti Seunit (RM) Harga (RM)

Jumlah (RM)
Tandatangan Ketua Unit
Pemohon Nama Dan Alamat Pembekal :

…………………………………………….
Nama / Jawatan / Tarikh

BAHAGIAN KEWANGAN
Saya sahkan baki peruntukan bagi pembelian adalah : Permohonan

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
MENCUKUPI : ( RM …………………………)
TIDAK MENCUKUPI :
………………………….. Tandatangan Ketua Jabatan
Nama / Jawatan / Tarikh Tarikh

Kegunaan Unit Perolehan
No.
Pesanan :……………………. Tarikh : …………………………..

Tarikh Hantar :…………………….
Tandatangan Pegawai