Page 15 - qp_03

APPENDIX 4
JABATAN KESIHATAN NEGERI KELANTAN

MAKMAL KESIHATAN AWAM KOTA BHARU
LOT 522, KM 10 JALAN KUALA KRAI Document Number MKAKB/BP/BR-08
16010 KOTA BHARU KELANTAN Issue Number 01
NO. TEL : 09-7138000 No. Faksimili : 09-7127115 Amendment Number 01
Issue Date
03.04.2016

BORANG PENGHANTARAN SPESIMEN KE MAKMAL RUJUKAN

BORANG INI MESTILAH DIKEMBALIKAN KE
ALAMAT PENGHANTAR MELALUI FAKS
NAMA MAKMAL RUJUKAN: ATAU POS UNTUK TUJUAN PEMANTAUAN

PENERIMAAN SPESIMEN YANG DIHANTAR
__________________________________

__________________________________ No. Rujukan Makmal :…………………………

TARIKH
NO. KAD TARIKH TARIKH TARIKH
NAMA HOSPITAL JENIS TARIKH SEMAKAN PENGHANTARAN
BIL PENGENALAN/ UJIAN SAMPEL SAMPEL KEPUTUSAN CATATAN
PESAKIT / KLINIK SAMPEL KEPUTUSAN KEPUTUSAN KE
RN DIAMBIL DITERIMA DITERIMA
PEMOHON

UNIT ____________________________
NAMA PENGHANTAR: MAKMAL KESIHATAN AWAM KOTA BHARU
KM10 LOT 522 JALAN KUALA KRAI LAMA
16010 KOTA BHARU
TARIKH SPESIMEN DIHANTAR: KELANTAN