Page 17 - qp_03
P. 17
JABATAN KESIHATAN NEGERI KELANTAN APPENDIX 5
MAKMAL KESIHATAN AWAM KOTA BHARU
LOT 522, KM 10 JALAN KUALA KRAI Document Number MKAKB/BP/BR-09
16010 KOTA BHARU KELANTAN Issue Number 01
NO. TEL : 09-7138000 No. Faksimili : 09-7127115 Amendment Number 01
Issue Date
03.04.2016
BORANG PENGHANTARAN SPESIMEN KE MAKMAL RUJUKAN (TB)
BORANG INI MESTILAH DIKEMBALIKAN KE
ALAMAT PENGHANTAR MELALUI FAKS
NAMA MAKMAL RUJUKAN: ATAU POS UNTUKTUJUAN PEMANTAUAN
PENERIMAAN SPESIMEN YANG DIHANTAR
MakmalKesihatanAwamKebangsaanSg. Buloh Batch :…………………………
NO TARIKH TARIKH
NO KAD JENIS TARIKH DAN
BIL NO PENDAFTARAN NAMA RUJUKAN/FA KEPUTUSAN SEMAKAN CATATAN
PENGENALAN MEDIA MASA PINDAH
SILITI DITERIMA KEPUTUSAN
UNIT TIBI
NAMA PENGHANTAR: DISEMAK OLEH: MAKMAL KESIHATAN AWAM KOTA BHARU
KM10 LOT 522 JALAN KUALA KRAI LAMA
16010 KOTA BHARU
TARIKHSPESIMEN DIHANTAR: TARIKH: KELANTAN
