Page 115 - Buku Panduan Perkhidmatan MKAKB

MKAK/BP/ENV/01 Rev 1

MAKLUMAT PEMOHON (cop rasmi)

Nama : MAKMAL KESIHATAN AWAM KEBANGSAAN
Jawatan : KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
Alamat : Lot 1853, Kg. Melayu Sungai Buloh,
Daerah : Negeri : 47000 Sungai Buloh, Selangor Darul Ehsan

No. Tel : No. Faks : Tel : 03 - 61565109
E-mel : Faks : 03 - 64102249 / 61569654

BORANG PERMOHONAN PENYIASATAN/PEMANTAUAN SAMPEL PERSEKITARAN

A. MAKLUMAT SAMPEL

Jenis Sampel : Tujuan persampelan :

Tarikh Persampelan : Wabak / kluster

Lokasi Persampelan : Survel a n

Nama Pegawai Persampelan : Program / projek

No. Kad Kuasa Pegawai Persampelan : Lain-lain :

Jenis ujian :

Analisa Parameter Fizikal

ID Sampel Masa Persampelan Suhu (⁰C) pH Clarity Catatan

B. MAKLUMAT SAMPEL BERKAITAN PENGESANAN LEGIONELLA SAHAJA

Jumlah Tangki/Menara Penyejuk : Tarikh Akhir Penyelenggaraan :

Kaedah yang digunakan untuk penyelenggaraan (termasuk jenis bahan kimia) :

C. MAKLUMAT KES (sekiranya ada) :

Nama kes : Status kes / Hidup
kontak* :
No. K/P atau ID : Mati
Pekerjaan / Pendedahan (Exposure) : * potong mana yang tidak berkenaan

Buku Panduan MKAKB 80

1 of 2