Page 119 - Buku Panduan Perkhidmatan MKAKB

TBIS 20C
Sistem Maklumat Tibi, Kementerian Kesihatan Malaysia

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
PROGRAM KAWALAN TB KEBANGSAAN UNTUK KEGUNAAN MAKMAL
BORANG PERMOHONAN UJIAN TIBI
LAB NO:
Sila isi semua maklumat di bawah dengan lengkap
A. MAKLUMAT PESAKIT
1. Nama : 7.Jantina :  Lelaki  Perempuan
8.Keturunan :
2. No Pendaftaran: 9. Warganegara : Malaysia
3. No KP / Passport : Bukan Malaysia
4. Wad/Klinik: (Nyatakan negara asal)
10. Pekerjaan :
5.Umur : 6. Tarikh Lahir: 11. Taraf Perkahwinan : Bujang
Berkahwin
B. RINGKASAN KLINIKAL
12. Tujuan Pemeriksaan 13. Diagnosis (Untuk diisi oleh pusat mikroskopi dan
 Kes disyaki/Baru pusat kultur apabila memohon ujian identifikasi dan
 Simptomatik  Asimptomatik sensitiviti)
 Pulmonary TB, smear positif:
 Kes rawatan semula  Pulmonary TB, smear negatif
 Simptomatik  Asimptomatik  Extrapulmonary TB

 Ulangan 14. Tarikh diagnosis :
 Kontak

15. Rawatan Anti-TB  Ada  Tiada
Jika ada:
16. Tarikh Mula :
17. Regim : First line Second line
 Isoniazid  Streptomycin  Amikacin  Kanamycin
 Rifampicin  Ethambutol  Ofloxacin  Ciprofloxacin
 Pyrazinamide  Lain-lain :

18. Adakah kes ini kontak kepada kes MDR-TB? :  Ya  Tidak  Tidak diketahui

19. Lain-lain Penyakit :  Diabetis  HIV/AIDS  Lain-lain :

C. MAKLUMAT SAMPEL
20.Jenis Sampel 21.Tarikh Pengambilan Sampel
Kahak: Spot Pagi Bilangan:
Lain-lain:

D. JENIS UJIAN E. MAKLUMAT PEMOHON
22. Ujian (Pilih yang berkenaan) 23. Nama :
 Sapuan terus untuk AFB 24. Jawatan :
 Ujian isolasi kultur Mycobacteria 25. Hospital/Klinik :
 Ujian identifikasi untuk Mycobacterium 26. Tandatangan dan Cop Rasmi:
 Ujian sensitiviti
 M. tuberculosis complex
 M. kansasii & M. avium complex
 Lain-lain
(sila nyatakan)
F. UNTUK KEGUNAAN MAKMAL
27. Nama Penerima 29. Tarikh Penerimaan
28. Jawatan : 30. Tandatangan:

Buku Panduan MKAKB 84