Page 111 - Buku Panduan Perkhidmatan MKAKB

Annex 4
Vaksin BCG
BORANG IRINGAN VAKSIN B.C.G UNTUK UJIAN VIABILITY

Negeri : ……………… Daerah : ………………… Pusat Suntikan : …………………
Jenis Vaksin B.C.G : ………………………………..
Bil. Kumpulan : ………………………………..
Tarikh Luput : ………………………………..

Butir-butir seperti berikut perlu diawasi semasa hantar vaksin untuk ujian potensi :

Tarikh/ Masa dikeluarkan dari freezer/ peti sejuk : ………………………………………………
Tarikh hantar ke Makmal Ujian : ………………………………………………

Cara Vaksin dihantar : Ais

Tarikh/ Masa terima di Makmal Ujian : …………………………………..
Sebab diuji : …………………………………………….

Sebutkan butir-butir berkaitan seperti :
i. Jenis freezer/peti sejuk dan suhu untuk penyimpanan vaksin : …………………….
ii. Masa dalam jam/hari gangguan elektrik berlaku (jika berkaitan) : ………………….
iii. a. Suhu freezer/ peti sejuk sebelum gangguan elektrik (jika berkaitan)
……………………………………………………………………..
b. Suhu freeze / peti sejuk tertinggi semasa gangguan elektrik
……………………………………………………………………..
c. Suhu freezer/ peti sejuk selepas eletrik dibekalkan
……………………………………………………………………..
iv. Jumlah Jam/hari tiada bekalan elektrik (jika berkaitan) ……………………………..
v. Jumlah vial (vaksin BCG shj) tersebut dalam simpanan stok ………………………

Tandatangan : ………………………………..
Nama huruf besar : …………………………..
Jawatan dan Cop Rasmi : …………………..
No. Telefon untuk dihubungi : ………………

LAPORAN

Tarikh vaksin BCG diterima di IPR/Makmal Pusat :
Tarikh inokulasi :
Tarikh Bacaan :
Viabel unit per ml :
Nama Pelapor : …………………………………
Tandatangan : …………………………………
tarikh :
Keputusan :
Catitan : (untuk di isi dalam 3 salinan)
Salinan pertama : Untuk Pejabat Kesihatan Daerah
Salinan kedua : Pusat suntikan
Salinan ketiga : Simpanan Pengelola BCG Negeri

Buku Panduan MKAKB 76