Page 124 - Buku Panduan Perkhidmatan MKAKB

MAKMAL KESIHATAN AWAM KEBANGSAAN
BORANG PERMOHONAN UJIAN MAKMAL HFMD
No. Rujukan Makmal: MKAK/ENT/20____/_____)

A. TUJUAN PERSAMPELAN
Wabak O

Survelan (Klinik Sentinel) O

Kes Teruk (Masuk Wad & Umur < 5 tahun) O

B. MAKLUMAT PESAKIT

Nama Pesakit:
No. Kad Pengenalan / Passport: Umur:

Warganegara: Jantina: L / P

Hospital / Klinik Kesihatan: Wad:

R/N: Bangsa :

Negeri: Daerah :

C. MAKLUMAT KLINIKAL
Gejala Tandakan ( √ ) di ruangan berkenaan Tarikh mula

o
Demam ≥ 38 C
Ulser di mulut & tekak
Maculopapular rash dan / vesikel pada tapak tangan dan

tapak kaki
Tanda dan gejala URTI

Lain-lain

D. MAKLUMAT SPESIMEN KLINIKAL
Jenis Spesimen Tandakan ( √ ) di ruangan Tarikh diambil Tarikh dihantar Pengambil
berkenaan Sampel
Rectal swab

Mouth ulcer

Vesicle swab
Stool

E. MAKLUMAT PEMOHON F. MAKLUMAT MAKMAL TRANSIT* (sekiranya berkenaan)
Tandatangan & Cop Pegawai: Tandatangan & Cop Pegawai:

No. Telefon: No. Telefon:

G. UNTUK KEGUNAAN MAKMAL
Kaunter Penerimaan Sampel Makmal

Tarikh spesimen diterima: Tarikh spesimen diterima:
o o
Suhu: C Suhu: C
Jenis spesimen: Jenis spesimen:
Status: Sampel Diterima / Sampel Ditolak* Status: Sampel Diterima / Sampel Ditolak*

* Sekiranya spesimen ditolak, sila nyatakan sebab: ……………………………………………………………………………………….…..

CATATAN:
Tandatangan & Cop Pegawai: Tandatangan & Cop Pegawai:

Sebarang kemusykilan sila hubungi:
Makmal Kesihatan Awam Kebangsaan (MKAK) Sungai Buloh, Selangor (u.p. Makmal Isolasi Virus): 03-6126 1200 / 1325 
Sampel swab mesti dimasukkan dlm vtm dan suhu penghantaran untuk semua sampel adalah 2-8 degree celcius 
Buku Panduan MKAKB 89