Page 121 - Buku Panduan Perkhidmatan MKAKB

No. MKAKB/BP/BR-22
Dokumen 1
No. Pindaan
Tarikh Berkuatkuasa 01.07.13

MAKMAL KESIHATAN AWAM KOTA BHARU
LOT 522, KM 10 JALAN KUALA KRAI
16010 KOTA BHARU KELANTAN.
NO. TEL: 09-713 8000 NO. FAKSIMILI: 09-712 7155

BORANG UJIAN PARAS CHOLINESTERASE

NAMA PKD : …………………………………….....

(A) MAKLUMAT PERIBADI
Nama : Umur :
No. K/P : Pekerjaan :
Jantina : L / P Bangsa : M /C / I / L Taraf Perkahwinan : Bujang / Berkahwin
Alamat Majikan :
(B)MAKLUMAT KLINIKAL
Berat badan : ………………....kg Tinggi : ………………m Tekanan Darah : ……………….. /mmHg
Ada menggunakan racun perosak selain daripada semasa bekerja? (contoh berkebun atau ladang)
(Sila tandakan [ √ ] pada kotak)
Ya Tidak
Ada mengambil ubat? (Jika ada sila nyatakan nama ubat-ubat tersebut)

Ada tanda-tanda klinikal berikut (Sila tanda [ √ ] pada kotak)
Jaundice Anxiety Staggering gait Lain-lain : (Sila Nyatakan)
Lymphadenopathy Tremors Mental confusion
Hepatomegaly Salivation Miosis
Speenomegaly Lacrimation Hypotension
(C) MAKLUMAT PENYEMBURAN RACUN PEROSAK
Jenis Racun Perosak (Sila tandakan [ √ ] pada kotak) Organophosphate Carbamate
Ada memakai perlindungan diri seperti berikut semasa mengendalikan racun perosak?
[Sila tandakan [ √ ] pada kotak.]
Topeng muka (mask) Sarung tangan Apron / kot / Baju khas
Kasut but getah Goggles Lain-lain. (Sila nyatakan)
Tarikh akhir penyemburan / pendedahan pada racun perosak (Diisi untuk permohonan baseline sahaja)

Tempoh masa anggota direhatkan (Diisi untuk permohonan baseline sahaja)

(D) UJIAN CHOLINESTERASE (Sila tandakan [ √ ] pada yang berkaitan)
(a) Serum BASELINE (Sebelum Penyemburan)
Sample Tarikh Pengambilan Masa Pengambilan
st
1 Baseline Sample
nd
2 Baseline Sample
rd
3 Baseline Sample
(Jika perlu)
(b) Serum POST EXPOSURE (Selepas Penyemburan)
Tarikh Penyemburan :
Tarikh Pengambilan Sampel : Masa Pengambilan Sampel :

Nama Pegawai Perubatan :
(Cop & Pengesahan)

Tarikh Penghantaran Sampel :

Buku Panduan MKAKB 86