Page 126 - Buku Panduan Perkhidmatan MKAKB

Annex 6’
MALAYSIA INFLUENZA
SISTEM SURVELAN INFLUENZA KEBANGSAAN
BORANG PERMOHONAN UJIAN MAKMAL
(Sampel ILI Dihantar Ke MKAK Sungai Buloh & Sampel SARI Dihantar Ke Unit Virologi, IMR)
No. Rujukan Makmal: (IMR / RES / 20 / ) (MKAK / RES / 20 / )

A. MAKLUMAT PESAKIT
Negeri:

Hospital / Klinik Kesihatan: Wad:
Nama Pesakit: No. Kad Pengenalan / Passport:
R/N: Warganegara: Umur: Jantina: L / P

B. MAKLUMAT KLINIKAL
Gejala Tandakan ( √ ) di ruangan Tarikh mula
berkenaan
o
Demam ≥ 38 C / sejarah demam beberapa hari sebelumnya
Batuk

Dapatan X-Ray (sekiranya berkenaan): ……………………………………………………………………………………………
C. MAKLUMAT SPESIMEN KLINIKAL
Jenis Spesimen Tandakan ( √ ) di Tarikh Tarikh Pengambil
ruangan berkenaan diambil dihantar Sampel
Nasopharyngeal (NP) swab (Tandatangan & Cop)
Throat swab
Nasopharyngeal aspirates
Bronchoalveolar lavage (BAL)
Tracheal aspirate
Endotracheal tube aspiration

Lain-lain (sila nyatakan: )

NOTA: Sampel palitan (swab) mesti dimasukkan ke dalam bekas yang mengandungi Viral Transport Media (VTM) dan sampel lain dimasukkan ke dalam bekas steril kosong.
Kesemua jenis sampel mesti disimpan pada suhu 2 -8 C sejurus diambil dan tiba di makmal yang dikenalpasti dalam tempoh sekurang-kurangnya 48 jam selepas pengambilan.
o
o

CATATAN: …………………………………………………………………………………………………………………………..
D. MAKLUMAT PEMOHON E. MAKLUMAT MAKMAL TRANSIT* (sekiranya berkenaan)
Tandatangan& Cop Pegawai: Tandatangan& Cop Pegawai:

No. Telefon: No. Telefon:
* Makmal Transit: Makmal dimana spesimen dihantar untuk tujuan pengumpulan sebelum ia seterusnya dihantar ke MKAK Sungai Buloh / Unit Virologi, IMR

F. UNTUK KEGUNAAN MAKMAL
Kaunter Penerimaan Sampel Makmal
Tarikh spesimen diterima: Tarikh spesimen diterima:
o
o
Suhu: C Suhu: C
Jenis spesimen: Jenis spesimen:
Status: Sampel Diterima / Sampel Ditolak* Status: Sampel Diterima / Sampel Ditolak*

* Sekiranya spesimen ditolak, sila nyatakan sebab: ……………………………………………………………………………………….…..

CATATAN:
Tandatangan & Cop Pegawai: Tandatangan & Cop Pegawai:

Sebarang kemusykilan, sila hubungi:
 Makmal Kesihatan Awam Kebangsaan (MKAK) Sungai Buloh, Selangor (u.p. Makmal Isolasi Virus): 03-6126 1200 / 1325
 Unit Virologi, Institut Penyelidikan Perubatan (IMR): 03-2616 2671

Buku Panduan MKAKB 91